À QUOI SERT UNE ALD ?

L’ALD (Affection de Longue Durée) permet de bénéficier d’une prise en charge à 100% des frais médicaux remboursables par l’Assurance Maladie liés à la transidentité ainsi que de bénéficier de l’avance des frais. Elle évite également d’effectuer des demandes d’entente préalable car l’ensemble des soins pris en charge y est listé. L’ALD ne permet en revanche pas de bénéficier d’un remboursement des dépassements d’honoraires, qui ne sont pris en charge que par les mutuelles.

À l’inverse, ne pas disposer d’une ALD ne signifie pas qu’aucun remboursement n’est possible. Les règles générales de remboursement s’appliquent alors dans ce cas, ce qui permet en particulier à des gens disposant d’une mutuelle d’être également remboursés à 100% (voire davantage selon la couverture de leur contrat). Le fait de demander à bénéficier ou non d’une ALD dépend donc de la situation et des besoins de chaque personne.

DEMANDE D’ALD

Celle-ci doit être rédigée et transmise à la CPAM par votre médecin traitant qui doit demander une ALD 31 (« hors liste »). La demande doit comporter la liste exhaustive des actes relatifs à votre transition (traitements hormonaux, mammectomie, pose d’implants mammaires, épilation laser, phalloplastie, etc.).
Il est préférable que votre médecin indique le maximum d’actes sur cette liste afin que vos remboursements soient le plus complets possibles, et ce même si vous ne souhaitez finalement pas demander certaines interventions.

Source : www.ameli.fr/rhone/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/affection-longue-duree-ald/affection-longue-duree-ald

DEMANDE D’ENTENTE PRÉALABLE

En l’absence d’ALD, le remboursement de certains actes médicaux nécessite une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance Maladie. Vous serez alors informé·e par le médecin de la nécessité d’effectuer cette démarche et des modalités.

L’assurance maladie dispose d’un délai de 15 jours pour notifier un éventuel refus. Ce délai court à partir de la date de réception par le service concerné, et non à partir de la date d’expédition de votre demande. L’absence de réponse vaut acceptation.

Source : www.ameli.fr/rhone/medecin/exercice-liberal/presciption-prise-charge/
accord-prealable/accord-prealable

QUE FAIRE EN CAS DE REFUS D’UNE DEMANDE D’ALD OU DE REMBOURSEMENT D’UNE OPÉRATION ?

Nous vous conseillons de contester systématiquement tout refus. En effet, dans de nombreuses situations, une simple contestation permet finalement d’obtenir gain de cause. La lettre de refus envoyée par l’Assurance Maladie doit être motivée et doit préciser les voies de recours vous permettant de contester.

La contestation s’effectue par simple lettre à la Commission de Recours Amiable (CRA) de votre caisse d’Assurance Maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez. Vous expliquerez dans cette lettre pour quelles raisons les motifs du rejet vous semblent injustifiés.

Si vous souhaitez obtenir l’aide d’une association trans, il sera nécessaire de lui faire parvenir l’ensemble de votre dossier, de préférence anonymé, afin qu’elle puisse vous répondre en détail. La CRA dispose d’un délai d’un mois pour vous répondre.

ATTENTION : contrairement à la demande d’entente préalable, l’absence de réponse pour une contestation vaut refus.

Si la CRA rejette votre demande, y compris si elle ne vous a pas répondu dans un délai d’un mois, vous disposez cette fois d’un délai de 2 mois pour saisir le pôle social du tribunal judiciaire. Vous avez le droit de vous faire représenter par un avocat, mais cela n’est pas obligatoire.

L’association Ouest Trans propose une fiche détaillée sur les ALD.

Source : www.ameli.fr/rhone/assure/droits-demarches/reclamation-mediation-voies-de-recours/contester-decision

EXEMPLES DE MOTIFS DE REFUS DE REMBOURSEMENTS
ET D’ALD PAR LES CAISSES

Chrysalide est régulièrement sollicitée par des personnes partout en France ayant essuyé des refus de remboursement ou de délivrance d’ALD.
Nous avons rassemblé ci-après les motifs les plus fréquents de refus accompagnés d’arguments qui vous permettront d’appuyer votre contestation

ARGUMENTS POUR CONTESTER :
Cour de Cassation, Chambre civile 2, du 27 janvier 2004, 02-30.613
« Aucune disposition légale ou réglementaire n’interdit la prise en charge d’actes
médicaux pour la raison qu’ils sont liés au transsexualisme. »

ARGUMENTS POUR CONTESTER :

« Situation actuelle et perspectives d’évolution de la prise en charge médicale du transsexualisme en France », Haute Autorité de Santé, novembre 2009

« Dans la mesure où l’intervention chirurgicale est un des « traitements » reconnu dans la dysphorie de genre, le but thérapeutique poursuivi soustrait le chirurgien à l’incrimination du crime de castration ou d’atteinte volontaire à l’intégrité corporelle. »

ARGUMENTS POUR CONTESTER :

Tribunal des Affaires de Sécurité sociale de Quimper, 21 mai 2018 – N° de recours 21700385

« Attendu […] que depuis le décret de loi n°2010-125 signé par la ministre de la
Santé Roselyne Bachelot, la transidentité est sortie du cadre des maladies mentales puisque déclassées des « troubles précoces de l’identité de genre » de l’ALD 23 (affection psychiatrique) pour l’inclure dans l’ALD 31 (hors liste) ;

Qu’il s’en déduit, en conséquence, que la transidentité n’est plus répertoriée, ni considérée, comme une maladie mentale et ne peut donc plus légalement faire l’objet d’une demande d’attestation psychiatrique, le patient ayant désormais le choix de son suivi médical ;

Attendu que c’est donc à tort que la CPAM du Finistère exige une attestation d’un suivi psychiatrique lors de l’examen d’une demande de prise en charge d’actes médicaux figurant à la nomenclature, effectuée par une personne en parcours transidentitaire ».

ARGUMENTS POUR CONTESTER :
La référence aux deux ans de suivi n’est présente que dans un protocole de 1989 joint à une simple circulaire administrative, datée du 4 juillet 1989.

Le rapport de la Haute Autorité de Santé de novembre 2009 doute lui-même de la solidité légale de refus motivé par la référence à ce protocole :
« Situation actuelle et perspectives d’évolution de la prise en charge médicale du transsexualisme en France », Haute Autorité de Santé, novembre 2009

« Le protocole de 1989 pourrait donc revêtir le qualificatif de circulaire administrative impérative, et être, bien entendu, susceptible de recours contentieux devant les juridictions. Cependant, toute circulaire, quelle que soit sa nature, doit, pour être légale, reposer sur un texte juridique. Or, à l’heure actuelle, il n’existe aucun texte juridique en France sur la question du syndrome de dysphorie de genre. Cette absence totale de base juridique rend très fragile les refus délivrés par la Caisse nationale pour la prise en charge de l’opération de réassignation sexuelle. On peut donc se poser la question de savoir la réelle valeur juridique de ce refus de la CNAMTS d’admission au remboursement pour non-respect du « protocole » élaboré par ses services. »

Par ailleurs, la production de certificats cosignés est dénoncée par le Défenseur des Droits :

Décision-cadre du Défenseur des droits n°2020-136
« En l’espèce, la condition supplémentaire selon laquelle les réclamants devraient produire un certificat cosigné d’une équipe médicale tel que prévu par le protocole pour l’examen de leur demande de prise en charge n’est pas juridiquement fondée. »

« le respect du protocole de 2009 de la HAS, soumettant la prise en charge d’opérations chirurgicales (augmentation ou réduction mammaire par exemple) à l’exigence de la production d’un certificat médical co-signé par un chirurgien, un endocrinologue et un psychologue, est constitutif d’une discrimination, puisqu’il est de nature à créer une inégalité de traitement en matière d’accès à la santé en fonction de l’identité de genre.
En effet, le dispositif issu du protocole de 2009 de la HAS entraîne une différence de traitement entre les personnes transgenres et cisgenres, ces dernières étant favorisées car elles n’ont pas à présenter un document médical cosigné par une équipe pluridisciplinaire (endocrinologie, psychologue et chirurgien) pour obtenir la prise en charge de leur opération chirurgicale. Les organismes de Sécurité sociale renforcent la stigmatisation et la discrimination des personnes transgenres. Ainsi, le Défenseur des droits a conclu que l’application des recommandations de la HAS de 2009, qui a pour effet d’ajouter une condition supplémentaire à la prise en charge d’opérations chirurgicales et qui a pour conséquence de priver les personnes transgenres de soins nécessaires à leur transition médicale, porte atteinte au droit au respect de la vie privée des personnes transgenres, tel que protégé par l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’Homme. »

ARGUMENTS POUR CONTESTER :

La décision-cadre du DDD ci-après fait référence aux mammoplasties, mais le même argument est directement applicable à toute intervention pratiquée également pour les personnes cisgenres.

Décision-cadre du Défenseur des droits n°2020-136

« [L]es organismes de Sécurité sociale ne demandent pas aux femmes cisgenres de produire un certificat médical co-signé par une équipe médicale pluridisciplinaire pour la prise en charge d’une augmentation mammaire. La production de documents supplémentaires pour les femmes transgenres par rapport aux femmes cisgenres pour une même opération chirurgicale est constitutive d’une inégalité de traitement en matière de santé et d’une discrimination à raison de l’identité de genre conformément à l’article 225-1 du Code pénal. »

 

ARGUMENT SPÉCIFIQUE POUR LES MAMMECTOMIES :

L’acte CCAM QEFA019 « Mastectomie totale » figure dans la nomenclature des actes avec la mention : « Cet acte n’est pas soumis à une entente préalable ».

Pourtant, certains chirurgiens préconisent de formuler une demande d’entente préalable pour une mammectomie, du fait des refus de remboursement de certaines caisses. Exiger que les personnes trans soient soumises à davantage de conditions que les personnes cis constitue une discrimination au titre de l’article 225-1 du Code pénal.

Source : Ameli, acte CCAM QEFA019 « Mastectomie totale »